Documentation
La documentation au dossier est une composante essentielle de la pratique infirmière, assurant la continuité et la qualité des soins. Elle permet de consigner de manière claire, précise et objective les observations cliniques, les interventions et l’évolution de l’état de santé des patients.
Les notes d’observation infirmières sont au cœur de cette documentation. Elles reflètent l’évaluation clinique, les signes et symptômes observés, ainsi que les réponses aux traitements et interventions. Une rédaction rigoureuse et structurée favorise une communication efficace entre les membres de l’équipe interdisciplinaire, réduisant ainsi les risques d’erreurs et optimisant la prise en charge des patients.
En plus des notes d’observation, l’infirmière doit compléter divers documents cliniques, tels que les plans de soins (notamment le plan thérapeutique infirmier (PTI), au Québec), les échelles d’évaluation, les formulaires de consentement et les rapports d’incident. Chaque document joue un rôle clé dans la traçabilité des soins, le respect des normes professionnelles et la protection juridique des patients et des intervenants.
Une documentation soignée est un gage de professionnalisme et de sécurité. Elle garantit que les informations essentielles sont accessibles en tout temps, facilitant la prise de décisions éclairées et la coordination des soins.
Démarche infirmière et PTI Évaluation de la condition physique et mentaleAide-mémoire pour la rédaction
Voici un outil créé par le CIUSSS de la Capitale-Nationale qui vous permettra de vous rappeler des essentiels :
